Η προσπάθεια του γιατρού και του πάσχοντα από σακχαρώδη διαβήτη ξεκινάει πάντα από τη «μητέρα των μαχών» που είναι η καλή γλυκαιμική ρύθμιση. Μέσα από αυτήν θα γίνουν εφικτοί και οι υπόλοιποι στόχοι, η προστασία των οργάνων στόχων που βλάπτονται από τον σακχαρώδη διαβήτη (και δη από την κακή γλυκαιμική ρύθμιση) και η αποφυγή των μικρο- και μακρο-αγγειακών επιπλοκών.
Ο έλεγχος αυτού του στόχου, μέχρι πρότινος γινόταν, σχεδόν αποκλειστικά, με την παρακολούθηση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c), που χοντρικά μας δίνει μια εικόνα για τα επίπεδα της γλυκόζης στο αίμα τους τελευταίους 2-3 μήνες. Όμως, η HbA1c μπορεί να αποδειχτεί ένας «μεγάλος απατεώνας»! Και θα ρωτήσει κανείς… γιατί; Η απάντηση είναι ότι η HbA1c δεν μπορεί να αποτυπώσει τις μεταβολές από τα υψηλά επίπεδα της γλυκόζης μέχρι τις τιμές υπογλυκαιμίας που μπορεί να έχει ένας πάσχοντας από διαβήτη.
Αυτή είναι η έννοια της γλυκαιμικής μεταβλητότητας. Και για να το εξηγήσουμε πιο καθαρά, με ένα παράδειγμα: Ας υποθέσουμε ότι έχουμε έναν πάσχοντα από σακχαρώδη διαβήτη με τιμή γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c) στο 6,5%. Τα επίπεδα της γλυκόζης πάνω-κάτω στο 6,5% είναι σαν μέσος όρος περίπου στο 140-150 mg/dL. Σε αυτόν λοιπόν τον πάσχοντα, αν όλα είναι σε καλό δρόμο, τα επίπεδα της γλυκόζης στο αίμα του κατά τη διάρκεια της ημέρας μεταβάλλονται από 100mg/dL μέχρι 180mg/dL, έχουν δηλαδή μία μικρή διακύμανση, μια μικρή μεταβλητότητα.
Ας πάρουμε την περίπτωση ενός άλλου πάσχοντα, πάλι με HbA1c=6,5%, αλλά αυτός ναι μεν έχει μέσο όρο 140-150mg/dL (σαν τον προηγούμενο), αλλά στη διάρκεια της ημέρας δεν προσέχει με αποτέλεσμα τα επίπεδα της γλυκόζης στο αίμα του να ανεβαίνουν πάνω από το 200 mg/dL ή και να φτάνουν 250 mg/dL (πχ κατανάλωση φρούτων με υψηλό γλυκαιμικό δείκτη και σε μεγάλες ποσότητες, όπως για παράδειγμα το καλοκαίρι με την αλόγιστη κατανάλωση καρπουζιού) και κάποιες άλλες στιγμές, εμφανίζει και τις υπογλυκαιμίες του, κάτω από 60 ή και 50mg/dL. Έχει λοιπόν, μια μεγάλη διακύμανση στις τιμές των επιπέδων της γλυκόζης στο αίμα, έχει δηλαδή μια μεγάλη μεταβλητότητα!
Να λοιπόν που δυο πάσχοντες από διαβήτη με την ίδια HbA1c, έχουν τελείως διαφορετική συμπεριφορά στη γλυκαιμική τους ρύθμιση και δυστυχώς θα έχουν και διαφορετική πορεία όσον αφορά τις μελλοντικές επιπλοκές της νόσου.
Γι’ αυτό και χαρακτήρισα προηγουμένως την HbA1c και ως απατεώνα, που μπορεί να σε ξεγελάσει και να μην αντιλαμβάνεσαι τις υψηλές τιμές γλυκαιμίας που μπορεί να έχεις κατά τη διάρκεια της ημέρας. Και να … «κοιμάσαι» τον ύπνο του δικαίου μέχρι τη στιγμή ενός εμφράγματος ή ενός εγκεφαλικού επεισοδίου…
Άρα, αν θέλουμε να δώσουμε έναν ορισμό τι είναι η γλυκαιμική μεταβλητότητα, αυτή είναι η διάρκεια και η συχνότητα των διακυμάνσεων της γλυκαιμίας (των τιμών της γλυκόζης στο αίμα) κατά τη διάρκεια όλης της ημέρας (…και της νύχτας), πάνω και κάτω από τον μέσο όρο (υπεργλυκαιμίες, συνήθως μεταγευματικές και πιθανές υπογλυκαιμίες ή μπορεί, βραδινές υπογλυκαιμίες λόγω παραδείγματος χάριν μεγάλης δόσης ινσουλίνης, που ακολουθούνται από αντιδραστικές υπεργλυκαιμίες). Ο γιατρός πρέπει να ξεδιπλώσει το κουβάρι του προβλήματος και να καταλάβει τι συμβαίνει. Να πάρει ένα καλό ιστορικό, να υποψιαστεί πιθανή υπογλυκαιμία αν ο ασθενής βρίσκεται σε αγωγή με ινσουλινοεκκριτικά (πχ σουλφονυλουρίες κλπ) ή κάνει μίγματα ινσουλινών κλπ.
Υπάρχει κάποιος άλλος τρόπος να ελέγξουμε τη μεταβλητότητα;
Ναι υπάρχει!
Ένας τρόπος είναι να βάλουμε τον πάσχοντα από διαβήτη να μετράει το σάκχαρό του συχνά, πολλές φορές την ημέρα, προ και μετά γευμάτων κλπ. Σίγουρα δεν είναι εύκολο για κανέναν να τρυπάει τα δάχτυλά του 10 φορές την ημέρα. Ωστόσο, υπάρχει η δυνατότητα, προς το παρόν μόνο για τους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, να προμηθευτούν με μηδενική συμμετοχή από τον ΕΟΠΥΥ ένα σύστημα καταγραφής γλυκόζης. Με τον τρόπο αυτό θα καταγραφούν ευκρινώς όλα τα σκαμπανεβάσματα της γλυκαιμίας σε τιμές υπερ- ή υπο-γλυκαιμίας. Επιπλέον, θα μπορέσουμε να συνδυάσουμε τις διακυμάνσεις με το φαγητό, την ποσότητα, το είδος, τη λήψη ινσουλίνης ή άλλων φαρμάκων, τον ύπνο, την άσκηση.
Η αλήθεια είναι ότι «αν και η μέτρηση της HbA1c δε συστήνεται σαν τρόπος παρακολούθησης» παρ’ όλα αυτά, είναι απλή, εύκολη, οικονομική και έτσι τουλάχιστον στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) έχει μεγάλη απήχηση. Ενώ τα συστήματα καταγραφής γλυκόζης είναι εξελιγμένα τεχνολογικά προϊόντα και απαιτούν εξειδίκευση. Για έναν πάσχοντα είναι δύσκολο να μπει σε μια τέτοια διαδικασία, εκτός και αν είναι ινσουλινοθεραπευόμενος, οπότε μπορεί να παραστεί ανάγκη ενδελεχούς ελέγχου.
Εντάξει λοιπόν, μάθαμε τι είναι η μεταβλητότητα.
Πώς όμως θα αξιολογήσουμε αν πάνε καλά τα πράγματα και θα αποφύγουμε (πιο σωστά θα μειώσουμε) τον κίνδυνο των επιπλοκών;
Εδώ έρχεται ο δείκτης TIR (Time in Range), δηλαδή ο χρόνος εντός στόχου. Αυτός ο δείκτης δείχνει σε ποιο εύρος πρέπει να είναι τα επίπεδα της γλυκόζης και πόση διάρκεια πρέπει να έχει αυτή η σωστή γλυκαιμική ρύθμιση (δες και μελέτησε τη φωτογραφία και θα καταλάβεις εύκολα όλα αυτά).
Για να έχει λοιπόν καλή γλυκαιμική ρύθμιση ένας πάσχοντας από διαβήτη θα πρέπει να έχει τα παρακάτω:
- TIR > 70%: Οι τιμές της γλυκαιμίας να είναι από 70-180mg/dL
- TBR < 5% (Time Below Range): Οι τιμές κάτω του στόχου, δηλαδή τα χαμηλά επίπεδα γλυκόζης από 54 – 70mg/dL, να είναι μικρότερα από 4% και οι υπογλυκαιμίες με τιμές γλυκόζης κάτω από 54mg/dL να είναι λιγότερες από το 1% και
- TAR < 25% (Time Above Range): Οι τιμές πάνω από τον στόχο, δηλαδή τα υψηλά επίπεδα γλυκόζης από 180 – 250mg/dL, να είναι μικρότερα από 20% και υπεργλυκαιμίες με τιμές πάνω από 250mg/dL να είναι λιγότερες από 5%.
Όσο μεγαλύτερο είναι το TIR και όσο πλησιάζουμε στο 100% τόσο καλύτερη είναι η γλυκαιμική ρύθμιση και τόσο καλύτερα θα αποφύγουμε τους μελλοντικούς κινδύνους (επιπλοκές).
Υπάρχουν και κάποιες διαφοροποιήσεις στα TIR – TAR – TBR ανάλογα με τον κάθε πάσχοντα από διαβήτη, όπως είναι η ηλικία, ο διαβήτης κυήσεως κλπ.
Καλό θα ήταν να μελετήσετε τις εικόνες για καλύτερη κατανόηση.
Η επίτευξη των στόχων είναι ο καλύτερος τρόπος για μια επιτυχημένη πορεία του πάσχοντα από διαβήτη. Η HbA1c είναι συνήθως ένας πολύτιμος βοηθός αλλά να μην ξεγελαστούμε όταν καταλάβουμε ότι κάτι δεν πάει καλά.
Νικόλαος Γεωργιάδης, Ιατρός Ειδικός Παθολόγος, Μέλος της Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας
