Οι νεφροί μας διαθέτουν εκατομμύρια μικροσκοπικά φίλτρα (που λέγονται σπειράματα) φτιαγμένα από πολύ πολύ μικρά τριχοειδή αγγεία. Το κάθε φίλτρο – σπείραμα αφού φιλτράρει το αίμα, απομακρύνει άχρηστες και επιβλαβείς ουσίες από τον οργανισμό μας. Κάποια από τα υλικά που αρχικά αποβάλλονται, ο οργανισμός μας τα επαναρροφά γιατί είναι χρήσιμα (πχ γλυκόζη, πρωτεΐνες κλπ).
Έτσι λοιπόν οι νεφροί μας:
- ρυθμίζουν τα επίπεδα νερού και ηλεκτρολυτών
- καθαρίζουν το αίμα μας από τοξίνες και άλλες άχρηστες ουσίες
- αλλά έχουν και εκκριτικό ρόλο ορμονών (ερυθροποιητίνη)
Διαβητική νεφροπάθεια
Η διαβητική νεφροπάθεια είναι μια από τις επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη και μαζί με τη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και τη διαβητική νευροπάθεια ανήκουν στις λεγόμενες μικροαγγειακές επιπλοκές.
Σας υπενθυμίζω ότι οι λεγόμενες μακροαγγειακές επιπλοκές είναι:
- η στεφανιαία νόσος – έμφραγμα
- το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ)
- η περιφερική αγγειοπάθεια και το διαβητικό πόδι (μικτή επιπλοκή) και οι ακρωτηριασμοί
Η Διαβητική Νεφροπάθεια είναι στην ουσία η πιο συχνή αιτία χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (ΧΝΑ) και περισσότεροι από 30-40% όσων είναι σε αιμοκάθαρση ή περιμένουν για μεταμόσχευση νεφρού, πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη!
Η νόσος ξεκινάει αρκετά νωρίς αλλά δυστυχώς υποδιαγιγνώσκεται γιατί δε «φωνάζει» και έτσι οι ασθενείς (αλλά και καμιά φορά και οι θεράποντες ιατροί) δε δίνουν τη δέουσα προσοχή στα στάδια που μπορεί η κατάσταση να υποστρέψει.Η γρήγορη διάγνωση μπορεί να σταματήσει, να καθυστερήσει ή και να αναστρέψει την εξέλιξη της νεφροπάθειας. Αλλιώς, η σοβαρή νεφροπάθεια δημιουργεί κι άλλα προβλήματα όπως καρδιο-νεφρικές διαταραχές.
Συμπτώματα της νόσου
Όπως είπαμε, συχνά μέχρι την πλήρη καταστροφή της λειτουργίας των νεφρών μπορεί να μην υπάρχει τίποτε. Με ένα όμως πιο προσεκτικό ιστορικό και κλινική εξέταση, θα διαπιστώσουμε:
- κράμπες
- κόπωση και αίσθημα αδυναμίας
- συχνουρία με νυχτουρία
- oύρα που αφρίζουν και λίγο πιο σκούρα
- ζάλη, ναυτία, εμετούς
- ωχρότητα και ξηροδερμία
- κνησμό
- οιδήματα – πρήξιμο χεριών, ποδιών και προσώπου
- αύξηση βάρους (από κατακράτηση υγρών) και
- συνήθως αυξημένη αρτηριακή πίεση
- αναιμία
- αύξηση ούριας, κρεατινίνης, διαταραχή ηλεκτρολυτών
- συνήθως διαταραχές γλυκαιμίας
- αρρυθμίες λόγω αύξησης του καλίου
- λεύκωμα ούρων ή μικρολευκωματίνη ούρων που μάλιστα χρησιμεύουν και ως δείκτες για τη διάγνωση και εξέλιξη της νόσου (σπειραματική διήθηση – GFR)
Ποιοι κινδυνεύουν περισσότερο
Οι πάσχοντες που κινδυνεύουν περισσότερο είναι:
- όσοι έχουν κακή γλυκαιμική ρύθμιση (άτομα με καρδιακές επιπλοκές πρέπει να έχουν γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) < 7% και οι πιο νέοι χωρίς άλλα προβλήματα HbA1c < 6,5%)
- όσοι έχουν αρρύθμιστη υπέρταση
- οι καπνιστές
- οι παχύσαρκοι
- άτομα με κληρονομικότητα νεφρικής νόσου
- οι πάσχοντες από διαβήτη τύπου 2 με επιπλοκές κυρίως διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας (συχνά τα δύο αυτά νοσήματα πάνε παρέα χέρι-χέρι) αλλά και διαβητικής νευροπάθειας
- οι πάσχοντες από διαβήτη τύπου 1 με έναρξη νόσου σε ηλικία μικρότερη 20 ετών
Πότε τίθεται η διάγνωση της διαβητικής νεφροπάθειας
Η διάγνωση της διαβητικής νεφροπάθειας θα τεθεί:
- από την ύπαρξη μικρολευκωματουρίας (φυσιολογικά < 20mg/Lt σε τυχαία ούρηση)
- από το αυξημένο λεύκωμα ούρων 24h με φυσιολογικές τιμές 30-150mg για ενήλικες και μέχρι 100mg για παιδιά
- από το κλάσμα λευκωματίνης/ κρεατινίνης σε τυχαίο δείγμα ούρων
- από τον υπολογισμό GFR > Στάδιο 1: GFR > 90 (ήπια, υπάρχει επιστροφή) – Στάδιο 2: 60-89 (μικρή βλάβη) – Στάδιο 3: 30-59 (απώλεια 50% λειτουργίας) – Στάδιο 4: 15-29 (σοβαρή βλάβη) – Στάδιο 5: < 15, δηλαδή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ) με ανάγκη για αιμοκάθαρση και πιθανή μεταμόσχευση.
Ο πάσχοντας από διαβήτη τύπου 2 πρέπει να ελεγχθεί αμέσως μόλις διαγνωστεί με διαβήτη γιατί στο λεγόμενο προδιαβητικό στάδιο μπορεί ήδη να έχουν υπάρξει βλάβες. Θα πρέπει, επίσης, να επανελέγχεται κάθε χρόνο (αν περάσουν 10 χρόνια χωρίς μικρολευκωματουρία πιθανώς δε θα κινδυνεύσει από διαβητική νεφροπάθεια).
Ο πάσχοντας από διαβήτη τύπου 1 αρχικά θα ελέγχεται κάθε 5 χρόνια αλλά μετά ως ενήλικας, κάθε χρόνο.
Θεραπεία
Για την αντιμετώπιση της διαβητικής νεφροπάθειας απαιτείται:
- Σωστή διατροφή με περιορισμό του νατρίου και των πρωτεϊνών. Η μεσογειακή διατροφή αλλά και η διατροφή DASH με έμφαση σε όσπρια, ωμούς καρπούς, προϊόντα ολικής άλεσης, λαχανικά, γαλακτοκομικά με χαμηλά λιπαρά, φρούτα, μικρή ποσότητα κόκκινου κρέατος αποτελούν πολύ καλές επιλογές. Επίσης, θα πρέπει να υπάρξει περιορισμός του αλατιού (νάτριο <1500mg, δηλαδή σχεδόν μισό κουταλάκι του γλυκού την ημέρα), ενώ προσοχή πρέπει να δοθεί και στο κάλιο. Οι τροφές που έχουν άφθονο κάλιο είναι οι μπανάνες, το καρπούζι, το αβοκάντο, το σπανάκι, τα σέσκουλα, τα παντζάρια, οι ντομάτες και η σάλτσα
- Η αγωγή του πάσχοντα από διαβήτη θα πρέπει να έχει ινσουλίνη, η οποία είναι απαραίτητη σε κάθε άτομο με διαβήτη με νεφρική ανεπάρκεια, με εξατομίκευση της δόσης (και σταδιακή μείωσή της όσο μειώνεται το GFR). Επιπλέον, θα πρέπει να έχει μικρή δόση μετφορμίνης, ακόμα και σε μέτρια μειωμένη νεφρική λειτουργία, αναλόγως το GFR και την αναγκαιότητά της (αντένδειξη για GFR<30). Επιπλέον, από τους αναστολείς DPP-4, η λιναγλιπτίνη έχει ευνοϊκή δράση και μπορεί να χρησιμοποιηθεί ακόμα και σε σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια με GFR<30, ενώ οι GLP-1 αγωνιστές έχουν προστατευτική δράση και ουσιαστικά αποκλείονται μόνο από τα άτομα που βρίσκονται σε αιμοκάθαρση. Όμως τα φάρμακα που δεν πρέπει να λείπουν από τη θεραπεία ενός πάσχοντα από διαβήτη με νεφροπάθεια είναι η νέα κατηγορία των SGLT2 αναστολέων με ιδιαίτερα νεφροπροστατευτική δράση που έδωσε πολλές ελπίδες αυξάνοντας τις πιθανότητες ώστε ο πάσχοντας με νεφροπάθεια να μη φτάσει σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας. Θα πρέπει λοιπόν, άσχετα αν ένα άτομο με διαβήτη έχει καλή γλυκαιμική ρύθμιση, να προστεθεί στη θεραπεία του ένας αναστολέας SGLT2 (dapagliflozin ή empfagliflozin). Πάντως και εδώ απαιτείται προσαρμογή και η χρήση τους εξαρτάται από τον βαθμό της νεφρικής ανεπάρκειας και του GFR (να χρησιμοποιούνται όταν είναι >30). Τελειώνοντας, είναι σημαντικό να σημειώσω ότι η θεραπεία θα πρέπει να εξατομικεύεται. Συνήθως χρησιμοποιούμε σε ήπια νεφρική ανεπάρκεια μια βασική ινσουλίνη σε συνδυασμό με SGLT2 ή/και επόμενο βήμα GLP-1 και μικρές δόσεις μετφορμίνης, όλα ανάλογα με το GFR. Αποφεύγουμε τα μίγματα ινσουλινών. Σε πιο βαριά νεφρική ανεπάρκεια, απαιτούνται εξειδικευμένες γνώσεις με χρήση συνδυασμού ινσουλινών βασικής και γευματικής και σωστό (μειωμένο) υπολογισμό μονάδων ινσουλίνης και SGLT2-GLP1 αναλόγως το περιστατικό κατά την κρίση του ιατρού. Σε τελικά στάδια, μάλλον μόνο ινσουλινοαγωγή!
Νικόλαος Γεωργιάδης, Ιατρός Ειδικός Παθολόγος, Μέλος της Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας
